INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el ictus constituye uno de los problemas sociosanitarios más importantes en el mundo occidental. Esto es debido a su elevada incidencia (120.000 casos cada año en España), su elevada mortalidad (10-15% en el primer año) y las secuelas que produce. Así los ictus, son la principal causa de incapacidad en las personas adultas, la primera causa de muerte en las mujeres españolas y la segunda causa global. Producen una importante demanda de cuidados que han de ser suplidos por la familia del paciente o por instituciones públicas o privadas, lo que conlleva una importante inversión económica además de una peor calidad de vida del paciente y familiares.

En estas épocas tan duras de crisis económica debemos realizar un gran esfuerzo para prevenir y tratar esta terrible enfermedad dado que aunque ha habido importantes avances en su prevención, la Organización Mundial de la Salud predice un incremento del 27 % en su incidencia entre los años 2000 y 2025, por lo que en dicho año habrá más 1, 2 millones de españoles supervivientes de un ictus, de los cuales más de 500.000 estarán incapacitados.

La problemática del ictus no es nueva. Desde 1980 es la primera causa de muerte entre las mujeres españolas. Sin embargo, debido a que entonces no existían medidas de prevención y terapéuticas eficaces, no se le había dado la importancia que tiene hoy en día.

Afortunadamente, las cosas han cambiado radicalmente con la aparición de nuevos avances en su prevención y tratamiento. En la actualidad, existen tratamientos que aplicados en las primeras horas de evolución de un ictus pueden disminuir sus secuelas e incluso llegar a curarlo. Además disponemos de medidas claramente eficaces para poder prevenirlo. En aquellos que lo han sufrido y les ha dejado secuelas, la rehabilitación posterior es clave en mejorar la reinserción social, familiar y laboral del paciente con ictus.

Todos ello hace imprescindible dar a conocer a la población general que hacer para prevenir un ictus, cómo reconocer sus síntomas y como actuar cuando aparece.

1.- ¿QUÉ ES EL ICTUS? TIPOS DE ICTUS

La enfermedad cerebrovascular aguda o ictus incluye a todas aquellas enfermedades que afectan al cerebro y que están causadas por un trastorno de la circulación cerebral. Según la naturaleza de la lesión cerebral distinguimos dos grandes tipo de ictus (véase Figura 1.1): el ictus isquémico o infarto cerebral que está causado por una obstrucción de una arteria que irriga una parte de nuestro cerebro y el ictus hemorrágico o hemorragia cerebral producido cuando una arteria de nuestro cerebro se rompe, lo que hace que la sangre salga fuera del vaso y se localice en el interior del cerebro dañándolo.

2.- IMPACTO SOCIOSANITARIO

El impacto sociosanitario de esta enfermedad es brutal. Se ha calculado que cada 5 segundos una persona sufre en el mundo un ictus. La prevalencia o número de personas que han padecido un ictus en España se estimada que es aproximadamente de un 7% de la población urbana mayor de 65 años, mientras que su incidencia (número de personas que lo sufren en un año) es de 128 por 100.000 habitantes cada año entre la población general. En España, se produce una muerte por ictus cada 15 minutos. A pesar de la ligera disminución que se está observando en los últimos años (alrededor de un 2%) y que España se encuentra entre los países que tienen una mortalidad más baja tanto para hombres como para mujeres en comparación con los países del Norte de Europa como Holanda, Suiza, Irlanda, Islandia y los países nórdicos, el ictus continua siendo la segunda causa de muerte en la población española y la primera causa de muerte en la mujer.

En España cada año entre 120.000 y 130.000 personas tienen un ictus, de las cuáles unas 80.000 fallecen o quedan con alguna discapacidad. Se calcula que en la actualidad hay unas 950.000 personas vivas que han sufrido ictus, de las cuales 400.000 tienen algún tipo de discapacidad.

Al ser una enfermedad tan frecuente, no es de extrañar que sean conocidos numerosos casos de personajes públicos que han sufrido un ictus. El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología estableció los Premios Ictus Social como una manera de intentar divulgar esta enfermedad con el reconocimiento a algún personaje famoso que hubiese colaborado en la lucha contra la enfermedad o bien la hubiese superado. Entre estos personajes tenemos a Alberto Contador, María Escario, Juan José Laborda, Alfredo Landa y Tony Leblanc

Alberto Contador sufrió un ictus hemorrágico cuando disputaba la Vuelta a Asturias al principio de su exitosa carrera deportiva

Alberto Contador sufrió un ictus hemorrágico cuando disputaba la Vuelta a Asturias al principio de su exitosa carrera deportiva

Los ictus ocurren más frecuentemente en personas mayores de 65 años. Sin embargo, pueden ocurrir a cualquier edad. Así en los últimos años, hemos detectado un aumento importante del número de ictus que ocurren en pacientes menores de 55 años.

Según el estudio IBERICTUS realizado en España en 2006, aproximadamente un 10% de los ictus ocurren en personas jóvenes (menores de 55 años). Este aumento del ictus en jóvenes se está produciendo por un mal control de los factores de riesgo vascular asociado a unos malos hábitos de vida (en el siguiente capítulo veremos cuáles son). El desconocimiento por parte de los jóvenes de la catástrofe personal, familiar, social y laboral que supone padecer un ictus hace que las Unidades de Ictus atiendan cada vez más pacientes por debajo de 55 años.

La consecuencia de un ictus en una persona joven en edad laboral son mucho mayores que en una persona anciana. Cuando decimos mayores queremos referirnos a que cualquier mínima secuela que el paciente presente (dificultad para hablar, leer, escribir, manejar un ordenador, caminar o realizar movimientos finos con una mano) va a condicionar su vida futura, pero también la de su familia. Y al final si el paciente no puede volver a trabajar los costes sociales acabarán repercutiendo en la sociedad dada la gran cantidad de años de vida que le quedarán por delante no siendo productivo.

Las enfermedades cerebrovasculares representan una fuerte carga económica y social. Según datos de un estudio muy reciente sobre los costes del ictus en España (CONOCES), el coste total medio del ingreso hospitalario de una persona con ictus en España es de unos 9.000 €. A ello habría que sumarle los costes indirectos debidos a la pérdida de productividad por discapacidad o muerte prematura y otros costes directos no sanitarios o sociales. Estos incluyen las adaptaciones que tienen que realizar en su domicilio muchas personas que han sufrido un ictus y los cuidados de personas no profesionales de la salud (familiares o amigos), quienes tienen que dedicar muchas horas a ayudarles en sus actividades básicas de la vida diaria. Todo ello hace que el coste total del ictus se estime en unos 6.000 millones de € anuales, lo que representa un 5% del gasto sanitario público español.

Campaña de divulgación del ictus con motivo del día mundial del Ictus 2012.

Campaña de divulgación del ictus con motivo del día mundial del Ictus 2012.

3.- FACTORES DE RIESGO

Los ictus pueden ocurrir a cualquier edad y pueden ser producidos por múltiples causas. Estas causas suelen ser diferentes según la edad del paciente en la que ocurra el ictus. Sin embargo, son más frecuentes en las personas mayores; así, uno de cada 4 hombres y una de cada 5 mujeres tendrá un ictus si viven hasta los 85 años. En los casos de pacientes mayores de 55 años las causas más frecuentes de ictus son una serie de enfermedades y hábitos de vida denominados factores de riesgo que claramente aumentan el riesgo de padecer un ictus. Estos factores de riesgo los clasificamos en 2 grandes grupos (modificables y no modificables) en función de si alguna intervención médica o de modificación de hábitos de vida puede servir para rectificarlos, y, por tanto disminuir este riesgo (véase Tabla 3.1).

Factores de riesgo no modificables

Factores de riesgo modificables

Edad

Hipertensión arterial

Sexo

Tabaquismo y exposición al tabaco

Raza/Etnia

Alcoholismo

Factores genéticos/hereditarios

Fibrilación auricular y otras cardiopatías embolígenas

Localización geográfica

Diabetes mellitus

Bajo peso al nacer

Estenosis carotídea

Estación y clima

Dislipemia

Enfermedad de células falciformes

Terapia hormonal posmenopáusica

Dieta pobre o inadecuada

Inactividad física

Obesidad y distribución de la grasa corporal

En cambio, en los pacientes de menos de 55 años (como mínimo 1 de cada 5 ictus), muy frecuentemente los ictus se relacionan con malformaciones congénitas arteriales, enfermedades hereditarias o enfermedades raras como la disección carotídea. Sin embargo, como hemos mencionado anteriormente, en este grupo de edad cada vez es más frecuente encontrar ictus en pacientes que o bien desconocían estos factores predisponentes o bien no los controlaban.
Es necesario concienciar a la población menor de 55 años de la importancia del ictus. Sabemos que cuando una persona sana alcanza los 40 años sin ninguno de los factores de riesgo mencionados anteriormente las probabilidades de tener un ictus antes de los 80 años son sólo de un 4%, mientras que aumentan hasta el 50% en caso de tener dos o más de estos factores. Esta falta de concienciación entre los jóvenes también hace que desconozcan cuáles son los síntomas de un ataque cerebral y acudan tarde a los hospitales.

4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A diferencia del infarto agudo de miocardio, donde el dolor es un síntoma de alarma fundamental conocido por la inmensa mayoría de la población, el ictus sólo produce dolor de cabeza (cefalea) en un 20 % de las ocasiones. La ausencia de dolor, muy vinculado a la sensación de gravedad, hace que muchas veces pacientes con síntomas muy alarmantes, como el no poder mover una mano, no los reconozcan como una manifestación de un ataque cerebral y no demanden atención médica urgente perdiendo un tiempo que puede ser clave para la recuperación del paciente.

Si bien las manifestaciones clínicas del ictus suelen aparecer de forma brusca o aguda, la lesión cerebral tarda más tiempo (3-8 horas) en instaurarse de forma definitiva.

Por ello es muy importante informar a la población que si reconoce algunos de los síntomas de alarma de ictus en si mismo o en algún familiar, llame a los teléfonos de emergencias médicas (112 o 061) intentando explicar lo mejor posible los síntomas que han aparecido para poder activar la cadena asistencial llamada Código Ictus, activa en todas las Comunidades Autónomas.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes del ictus son:

  • Pérdida de fuerza en la mitad del cuerpo (cara, brazo y/o pierna).
  • Sensación de adormecimiento o pérdida de sensibilidad en la mitad del cuerpo (cara, brazo y/o pierna).
  • Pérdida brusca de visión, parcial o total, en uno o en ambos ojos.
  • Dificultad para hablar o comprender.
Síntomas típicos de un ataque cerebral.

Síntomas típicos de un ataque cerebral.

5.- EL ICTUS ES TRATABLE: TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL ICTUS

El tratamiento del ictus ha cambiado radicalmente en los últimos 10 años. Hoy en día el ictus es una enfermedad tratable, siempre que tengamos en cuenta que se trata de una emergencia neurológica tiempo dependiente, dado que esta enfermedad es un proceso dinámico. Si bien las manifestaciones clínicas aparecen de forma brusca, después de producirse el ictus, la lesión cerebral puede tardar más tiempo en desarrollarse. Este tiempo que pasa entre que se inician los síntomas hasta que la lesión cerebral se hace irreversible es lo que llamamos ventana terapéutica, es decir, es el periodo de tiempo en el cual podemos salvar esa zona del cerebro que está en riesgo.

Hay varios aspectos que son fundamentales y que determinan de una forma muy importante el pronóstico de la persona que ha sufrido un ictus

5.1- Tipo de atención médica/Unidad de Ictus

Se ha demostrado que la atención precoz por un neurólogo y en una Unidad de Ictus mejora la evolución de estas personas al disminuir a la mitad la probabilidad de fallecer o quedar con una discapacidad. El neurólogo especialista en ictus está capacitado para realizar un diagnóstico rápido y preciso del tipo de ictus que ha sufrido una persona. Ello es fundamental e imprescindible para poder indicar el tratamiento más adecuado y en el tiempo en el que éste puede ser más eficaz. Es importante recordar que por cada hora que pasa desde que la persona sufre un ictus, sería equivalente a un envejecimiento cerebral de cuatro años.

Las Unidades de Ictus son unidades específicas situadas en los Servicios de Neurología que tienen entre 4 y 6 camas y donde se van a atender de una manera muy especializada a los pacientes con ictus de menos de 24 horas de evolución. No puede haber demora en la atención al paciente, pues ya hemos comentado que “tiempo es cerebro”. Se recomienda que casi todos los pacientes con ictus ingresen en una Unidad de Ictus. El neurólogo coordina la atención en la Unidad de Ictus, pero debe contar con otros muchos especialistas que colaboren en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Así, son necesarios cardiólogos, neurocirujanos, cirujanos vasculares, neurorradiólogos, neurorehabilitadores, fisioterapeutas, anestesistas e intensivistas que colaboren en aspectos concretos en cada paciente.

Muchos estudios han demostrado que el ingreso del paciente en una Unidad de Ictus reduce la mortalidad en un 17% y la mortalidad o dependencia combinadas en un 25%. Este beneficio se mantiene a los 5 años de haber sufrido el ictus. Evitan una muerte o dependencia por cada 14 pacientes tratados. Además, datos recientes de nuestro país demuestran que, además de mejorar la calidad asistencial (reducción de la mortalidad, disminución de las secuelas y de la necesidad de institucionalización en 1/3), la atención en la Unidad de Ictus es una medida económicamente eficiente, ya que ahorra 1.914 € en el coste hospitalario de la fase aguda por paciente.

5.2 Tratamientos de recanalización

Las terapias de recanalización son los tratamientos dirigidos a disolver o extraer el trombo o émbolo que ha obstruido la arteria del cerebro y que ha privado de sangre a una parte del mismo, permitiendo restablecer una circulación normal. Nuestro organismo tiene mecanismos fisiológicos para disolver estos trombos. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones lo hace de forma tardía (más allá de 6 horas), cuando la lesión cerebral ya es irreversible. Por ello, lo que buscan estas terapias es quitar el trombo dentro de esas horas en las que la lesión cerebral puede todavía evitarse o por lo menos reducirla lo más posible. Cuanto mayor sea la lesión, mayores secuelas tendrá el paciente. El tiempo de que disponemos para poder desobstruir las arterias es variable, dependiendo de la técnica utilizada, pero sí que sabemos que cuanto antes lo hagamos mayores serán las posibilidades de éxito. Tenemos que advertir que los tratamientos que a continuación comentaremos son eficaces y mejoran el pronóstico de los pacientes, pero todos tienen riesgos y no siempre son eficaces. En estos momentos existen dos tipos de técnicas de recanalización: la trombolisis intravenosa y los tratamientos endovasculares.

  • Trombolisis intravenosa: consiste en la aplicación de un fármaco por la vena del paciente con el objetivo de disolver el trombo alojado en el cerebro. El objetivo de este tratamiento es que los pacientes sean independientes a los 3 meses. El 55% de los pacientes conseguirán ser independientes después de aplicar esta técnica, frente a sólo un 28% cuando no se aplica. Como ya hemos indicado, el tratamiento de trombolisis precisa de unas condiciones neurológicas muy concretas y sólo puede hacerse dentro de las primeras 4-5 horas desde el inicio los síntomas.
  • Tratamiento endovascular: consiste en intentar extraer o disolver el trombo cerebral mediante la utilización de catéteres (especie de tubos muy flexibles y largos) introducidos por la arteria femoral (en la ingle) que son dirigidos hasta el centro del cerebro donde está situado el trombo. Estos catéteres poseen dispositivos especiales que de diversas maneras van a extraer el trombo y dejarán pasar la sangre al cerebro afectado.